KUA-Ci
Sekretariat
: Kp. Cibeber Rt 07/07 Kel. Sambongjaya
Kecamatan Mangkubumi Kota Tasikmalaya 46181
Tlp.
0265 346556 email : kube.kuaci@yahoo.com
Nomor : 001/PPM/KUBe
KUA-Ci/IV/2013
Lampiran : 1
( satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Hibah
Kepada Yth : Bpk. WALI KOTA TASIKMALAYA
Melalui Sekretaris Daerah Kota Tasikmalaya
di
Kota Tasikmalaya
Assalamu’alikum
Wr Wb
Semoga Aktifitas kita
semua berada dalam Bimbingan dan Lindungan Alloh SWT, dan semoga segala
aktifitas ini bermanfaat bagi semua orang dan pihak pihak terkait pada
khususnya.
Selanjutnya , sehubungan
dengan adanya Dana Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama KUA-Ci melalui sekertaris Daerah Kota Tasikmalaya ,
maka dengan ini Kami Kelompok Usaha Bersama KUA-Ci mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Dana
Hibah tersebut, Untuk melengkapi Persyaratan Pencairan Dana kami sampaikan
lampiran :
1.
Fakta Integritas
2.
Naskah Perjanjian Perjanjian 2 lembar
3.
Rencana Penggunaan Anggaran
4.
Poto Copy KTP Pemohon
5.
Kwitansi 3 Lembar
6.
Proposal Permohonan Bantuan
Demikian permohonan ini kami
sampaikan , Atas perhatian dan Bantuannya di ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum
Wr Wb.
Tasikmalaya
,12 April 2012
Kelompok
Usaha Bersama ( KUBe)
KUA-Ci
Ketua Azis
Munawar
Ketua RW 07
NANA SUPRIATNA
Mengetahui,
Camat Mangkubumi Lurah Sambongjaya
.................................... ..............................
PAKTA INTEGRITAS
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Toto Z Sobirin
Jabatan :
Ketua Kelompok Usaha Bersama ( KUBe ) KUA-Ci
Alamat
: Kp.
Cibeber Rt 07/07 Kel. Sambong jaya Kota
Tasikmalaya.
No. Tlp. :
0265 346 556
HP.
: 0821 1992 8292
Sehubungan
dengan diterimanya Bantuan Hibah dari Pemerintah Kota Tasikmalaya sebesar Rp. 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah )
Untuk Bantuan Kelompok Usaha Bersama (KUBe) KUA-Ci.
Maka
sesuai Pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tanggal 17
Juli 2011, Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber
dari Anggaran dan Belanja Daerah , Maka Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas
Penggunaan Dana tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai dengan
peruntukannya yang tercantum dalam
pengajuan Rencana Panggunaan anggaran tersebut serta akan melaporkan
Penggunaannya kepada Walikota Tasikmalaya melalui Bagian Kesra Sekretariat
Daerah Kota Tasikmalaya selambat lambatnya
Tiga Bulan setelah diterimanya Uang tersebut.
Demikian
Fakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan
mohon menjadi maklum.
Tasikmalaya , 20 April
2013
TOTO Z SOBIRIN.
------------------------------------------------------------------
PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DENGAN
KELOMPOK
USAHA BERSAMA (KUBe) KUA-Ci
TENTANG
PEMBERIAN
HIBAH
NOMOR
: .................................................................
Pada hari ini Sabtu
Tanggal 20 Bulan April Tahun 2013 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Drs. H SONI , M.Si : Kepala Bagian Kesra , Beralamat di jl. Letnan Harun No.
1 Kota Tasikmalaya , dalam hal ini bertindak untuk atas nama Pemerintah Kota
Tasikmalaya , yang selanjutnya disebut Pihak ke I ( satu ).
2.
TOTO Z SOBIRIN : Ketua Kelompok Usaha Bersama (KUBe) KUA-Ci , yang beralamat
di Kp. Cibeber Rt 07/07 Kel. Sambong jaya Kota Tasikamalaya , dalam hal ini
bertindak atas nama Kelompok Usaha Bersama (KUBe) KUA-Ci, yang selanjutnya
disebut Pihak ke II ( dua ).
Pihak ke satu dan Pihak ke dua
yang selanjutnya disebut para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Hibah dengan ketentuan sebagai berikut :
BAB
I
RUANG
LINGKUP PERJANJIAN
Pasal
1
Perjanjian ini hanya meliputi
pemberian hibah dalam bentuk uang, dalam rangka Membantu Kemajuan KUBe KUA-Ci
BAB
II
OBJEK
PERJANJIAN
Pasal
2
Objek Perjanjian ini adalah
Bantuan Hibah dalam bentuk uang sebesar Rp. 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah ).
BAB
III
Pasal
3
1.
Pihak ke satu berkewajiban untuk
memberikan Hibah dalam bentuk Uang kepada Pihak ke dua sebesar Rp. 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah Rupiah ).
2.
Pihak ke Satu berhak untuk
mendapatkan Informasi tentang Maksud dan Tujuan serta sasaran penggunaan uang
hibah dari pihak ke dua.
3.
Pihak ke Dua berkewajiban :
a.
Menginformasikan maksud dan
tujuan serta sasaran Penggunaan hibah kepada pihak ke Satu.
b.
Menggunakan Uang Hibah sesuai
dengan Proposal atau permohonan yang diajukan kepada pihak ke Satu.
c.
Bertanggung jawab terhadap segala
akibat hukum yang disebabkan oleh penggunaan uang Hibah.
d.
Memenuhi segala ketentuan
peraturan perundang undangan dalam rangka pengunaan Uang Hibah.
e.
Menanda tangani Kuitansi
penerimaan uang hibah dari pihak ke Satu Membuat Laporan atau surat pertanggung
jawaban ( SPJ ) 3 ( tiga ) bulan setelah bantuan hibah diterima .
4.
Pihak ke Dua berhak mendapat
Hibah dalam bentuk dari pihak ke Satu sebesar Rp. 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah)..
BAB IV
PELAKSANAAN PERJANJIAN
Pasal 4
Penyerahan uang Hibah
dari Pihak ke Satu kepada Pihak ke Dua , dilakukan setelah Pihak ke Dua memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan
oleh Pihak ke Satu sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang undangan .
BAB V
PENUTUP
Pasal 5
Demikian Perjanjian ini
dibuat dan ditanda tangani oleh para Pihak di Tasikmalaya pada hari ini ,
Tanggal,Bulan dan Tahun sebagaimana diuraikan diawal Perjanjian ini dalam
rangkap 4 ( empat ), 2 ( Dua ) diantaranya dibubuhi materai Rp. 6.000 dan
masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pihak
ke Dua Pihak Pertama
Ketua
Kelompok Usaha Bersama ( KUBe ) Kepala Bagian Kesra
KUA-Ci
TOTO Z SOBIRIN Drs.
H SONI , M.Si
RENCANA
PENGGUNAAN ANGGARAN BANTUAN ( RPAB )
Sumber
Dana : Bantuan Pemerintah
Kota Tasikmalaya
Besar
Bantuan : Rp. 4.000.000 (
Empat Juta Rupiah.)
Diberikan
kepada : Kelompok Usaha Bersama (
KUBe) KUA-Ci
Uraian
Rencana Penggunaan Anggaran Bantuansebagai berikut :
Satu
Unit Komputer AMD IE Vision seharga : Rp. 2.200.000
Satu
Unit Printer Epson T111x seharga
: Rp. 1.800.000
Jumlah Rencana Penggunaan Anggaran sebesar : Rp. 4.000.000
(
Empat Juta Rupiah )
Demikian Rencana Penggunaan Anggaran dibuat , untuk
memenuhi persyaratan Pencairan Bantuan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2013 .
Tasikmalaya
20 April 2013
Ketua KUBe KUA-Ci
TOTO Z SOBIRIN
POTO
COPY KTP- PEMOHON
Disematka